La columna vertebral està formada per ossos anomenats vèrtebres, amb la medul·la espinal que travessa el canal espinal al centre. El cordó està format per nervis. Aquestes arrels nervioses es separen del cordó i viatgen entre les vèrtebres a diverses zones del cos. Quan aquestes arrels nervioses es pessiguen o es danyen, els símptomes següents es coneixen com a radiculopatia. El Paso, TX. Quiropràctic, el doctor Alexander Jiménez es trenca radiculopaties,Juntament amb la seva causes, símptomes i tractament.

• Un nervi aprimat pot ocórrer en diferents àrees de la columna vertebral (cervical, toràcica o lumbar).
• Les causes més freqüents són l’estrenyiment del forat per on surten les arrels nervioses, que pot resultar estenosi, espuelas òssies, hèrnia de disc i altres afeccions.
• Els símptomes varien, però sovint inclouen dolor, debilitat, entumiment i formigueig.
• Els símptomes es poden administrar amb tractament no quirúrgic, però la cirurgia mínima també pot ajudar.

Radiculopatia

Prevalença i patogènesi

• Un disc herniat es pot definir com l'hèrnia del nucli polpós a través de les fibres de l'anet fibros.
• La major part de les ruptures de discos ocorren durant la tercera i quarta dècada de la vida, mentre que el nucli polsós encara és gelatinós.
• L'hora més probable del dia associada amb l'augment de força al disc és el matí.
• A la regió lumbar, les perforacions generalment sorgeixen a través d'un defecte just lateral a la línia mitjana posterior, on el lligament longitudinal posterior és més feble.

Epidemologia

Espina dorsal lumbar:

• L'hèrnia de disc lumbar sintomàtic es produeix durant la vida d'aproximadament 2% de la població general.
• Aproximadament 80% de la població experimentarà un important mal d'esquena durant el transcurs d'una hèrnia discal.
• Els grups amb major risc d'hèrnia dels discs intervertebrals són individus més joves (mitjana d'edat de 35 anys)
• Veritable Ciàtica realment es desenvolupa només 35% de pacients amb hèrnia discal.
• Amb freqüència, la ciàtica desenvolupa 6 a 10 anys després de l'inici del dolor lumbar.
• El període de dolor d'esquena localitzat pot correspondre a danys repetits a fibres anulars que irriten el nervi sinuvertebral, però no produeixen hèrnia discal.

Epidemologia

Cervellera cervical:

• La incidència anual mitjana de les radiculopatías cervicals és menor que 0.1 per individus 1000.
• Les hèrnies de disc dur suau són menys freqüents que les anomalies del disc dur (espondilosi) com a causa del dolor de braç radicular.
• En un estudi de pacients 395 amb anomalies de les arrels nervioses, es van produir radiculopaties a la columna vertebral cervical i lumbar a 93 (% 24) i 302 (% 76), Respectivament.

Patogènia

• Les alteracions en la biomecànica del disc intervertebral i la bioquímica amb el temps tenen un efecte perjudicial en la funció del disc.
• El disc és menys capaç de treballar com a espai entre els cossos vertebrals o com una articulació universal.

Patogènesi - LUMBAR SPINE

• Els dos nivells més comuns per a l'hèrnia de disc són L4-L5 i L5-S1, que representen 98% de lesions; La patologia pot tenir lloc a L2-L3 i L3-L4, però és relativament poc freqüent.
  En general, 90% de les hèrnies de disc es troben als nivells L4-L5 i L5-S1.
• Les hèrnies de disc a L5-S1 solen comprometre la primera raíz del nervi sacre, una lesió al nivell L4-L5 comprimirà la cinquena arrel més sovint, i l'hèrnia a L3-L4 implica més freqüentment la quarta raó lumbar.

• L'hèrnia de disc també es pot desenvolupar en pacients majors.
• El teixit del disc que causa la compressió en pacients d'edat avançada es compon de fibrosis anular i parts de la placa terminal cartilaginosa (disc dur).
  El cartílag és expulsat del cos vertebral.
• La resolució d'alguns dels efectes compressius en les estructures neuronals requereix la reabsorció del nucli pulposus.

• La reabsorció del disc forma part del procés de curació natural associat a l'hèrnia discal.
• La capacitat millorada de reabsorbir discs té el potencial de resoldre els símptomes clínics amb més rapidesa.
• La resorció de material discal herniat s'associa amb un augment marcat en els macròfags infiltrats i en la producció de metaloproteinasas matricials (MMPs) 3 i 7.
• Nerlich i associats van identificar els orígens de cèl·lules fagocíticas en discs intervertebrals degenerats.
• La investigació va identificar cèl·lules que es transformen en cèl·lules locals en comptes de macròfags envaïts.
• Els discs degeneratius contenen les cèl·lules que se sumen a la seva dissolució contínua.

Patogènia - CERVICAL SPINE

• A principis de 1940, es van presentar diversos informes en què es va descriure l'hèrnia cervical disc-intervertebral amb radiculopaties.
• Hi ha una correlació directa entre l'anatomia de la columna vertebral cervical i la localització i fisiopatologia de la lesió del disc.

• Les vuit arrels nervioses cervicales surten per mitjà de la foramina intervertebral que es voreja anteromedialment pel disc intervertebral i posterolateralment per l'articulació zigomafisi.
• La foramina és més gran a C2-C3 i disminueix fins a C6-C7.
• L'arrel nerviosa ocupa 25% a 33% del volum del foramen.
• L'arrel C1 surt entre el occiput i l'atles (C1)
• Totes les arrels més baixes surten per sobre de les vèrtebres cervicals corresponents (l'arrel C6 a l'espai intermedi C5-C6), excepte C8, que surt entre C7 i T1.
• Una taxa de creixement diferencial afecta la relació de la medul·la espinal i les arrels nervioses i la columna vertebral cervical.

• La majoria de les hèlixs de disc aguts es produeixen posteralment i en pacients al voltant de la pròxima dècada de vida, quan el nucli encara és gelatinós.
• Les zones més habituals de les hèrnies de disc són C6-C7 i C5-C6.
• Les hèrnies de discos C7-T1 i C3-C4 són poc freqüents (menys de 15%).
• L'hèrnia de disc de C2-C3 és escassa.
• Els pacients amb protrusions del disc cervical superior a la regió C2-C3 presenten símptomes que inclouen dolor suboccipital, destresa de pèrdua de mà i parestèsies a la cara i braç unilateral.
• A diferència dels discs herniaux lumbars, els discos hernia cervicals poden causar mielopatía a més del dolor radicular a causa de l'anatomia de la medul·la espinal a la regió cervical.
• Les prominències no recobertes tenen un paper en la ubicació del material dels discs trencats.
• L'articulació no curvada tendeix a guiar material de disc extruït medialment, on també es pot produir la compressió del cable.

• Les hèrnies de disc solen afectar l’arrel nerviosa més numerada per al nivell de disc donat; per exemple, el disc C3 - C4 afecta la quarta arrel del nervi cervical; C4- C5, la cinquena arrel del nervi cervical; C5 - C6, la sisena arrel del nervi cervical; C6 - C7, la setena arrel del nervi cervical; i C7 - T1, la vuitena arrel del nervi cervical.

• No tots els disc hernia són simptomàtics.
• El desenvolupament dels símptomes depèn de la capacitat de reserva del canal vertebral, la presència d'inflamació, la mida de l'hèrnia i la presència de malalties concomitants com la formació d'ostéfites.
• En la ruptura del disc, la protuberància del material nuclear resulta en tensió de les fibres anulars i comprimiment de la durada o arrel nerviosa causant dolor.
• També és important la mida més petita del diàmetre sagital, el canal vertebral cervical òssi.
• Els individus en els quals un disc herniat cervical causa disfunció motora té una complicació de l'hèrnia del disc cervical si el canal vertebral és estenòtic.

Història clínica - LUMBAR SPINE

• Clínicament, la principal queixa del pacient és un dolor llanciós i agut.
• En molts casos, pot haver-hi una història prèvia d'episodis intermitents de dolor lumbar localitzat.
• El dolor no només a l'esquena sinó que també irradia la cama en la distribució anatòmica de l'arrel nerviosa afectada.
• Normalment es descriu com a profund i fort i avança des de dalt cap avall en la cama involucrada.
• La seva aparició pot ser insidiosa o sobtada i associada a una sensació de raspat o esmolada de la columna vertebral.
• Ocasionalment, quan es genera la ciàtica, el dolor d'esquena es pot resoldre perquè una vegada que l'anell s'ha trencat, pot ser que ja no estigui sota tensió.
• L'hèrnia de disc es produeix amb esforç físic sobtat quan el maleter es flexiona o gira.
• En ocasions, els pacients amb hèrnia de disc L4-L5 tenen dolor d'engonal. En un estudi de pacients amb disc lumbar 512, 4.1% tenia dolor d'engonal.
• Finalment, l' Ciàtica pot variar en intensitat; pot ser tan greu que els pacients no puguin ambulinar i sentiran que la seva esquena està "bloquejada".
• D'altra banda, el dolor pot limitar-se a un dolor apagat que augmenta en intensitat amb l'ambulació.
• El dolor s'agreuja en la posició flexionada i alleuja l'extensió de la columna lumbar.
• Característicament, pacients amb discos hernials Han augmentat el dolor amb assegut, conduint, caminant, estret, o estirant.

Història clínica - CERVICAL SPINE

• El dolor al braç, no al coll, és la principal queixa del pacient.
• Sovint, el dolor es percep com a inici a la zona del coll i després irradia des d'aquest punt fins a l'espatlla, el braç i l'avantbraç i, generalment, a la mà.
• L'aparició del dolor radicular sovint és gradual, tot i que pot ser sobtat i es produeix en associació amb una sensació d'esquinçament o esgotament.
• A mesura que passa el temps, la magnitud del dolor del braç supera amb escreix la del coll o el dolor a l'espatlla.
• El dolor del braç també pot ser variable en intensitat i exclou qualsevol ús del braç; pot variar des del dolor greu fins a un dolor abrupte i estomacal en els músculs del braç.
• El dolor sol ser prou sever per despertar el pacient a la nit.
• A més, un pacient pot queixar de mals de cap associats, així com espasmes musculars, que poden irradiar de la columna vertebral cervical per sota de les escàpules.
• El dolor també pot irradiar-se al pit i imitar l'angina (pseudoangina) o al pit.
• Els símptomes com el mal d'esquena, el dolor de cama, la debilitat de la cama, la pertorbació de la marxa o la incontinència suggereixen la compressió de la medul·la espinal (Mielopatia).

Examen Físic - LUMBAR SPINE

• L'examen físic demostrarà una disminució en el rang de moviment de la columna lumbosacra, i els pacients poden llistar-se d'una banda quan intenten inclinar-se cap endavant.
• El costat de l'hèrnia del disc correspon típicament a la ubicació de la llista escoliòtica.
• Tanmateix, el nivell o grau d'hernia específic no es correlaciona amb el grau de llista.
• En l'ambulació, els pacients caminen amb un marxa antàlgica en què mantenen la flexió de la cama involucrada perquè pugin el màxim pes possible a l'extrem.

• Examen neurològic:

• L'examen neurològic és molt important i pot produir evidència objectiva de compressió de l'arrel nerviosa (hem d'avaluar les proves de reflex, la força muscular i l'examen de sensació del pacient).
• A més, un dèficit nerviós pot tenir poca rellevància temporal perquè pot estar relacionat amb un atac previ a un altre nivell.
• La compressió de les arrels del nervi espinal individual causa alteracions en la funció motriu, sensorial i reflexiva.
• Quan es comprimeix la primera arrel sacra, el pacient pot tenir una debilitat gastrocnemius-soleus i no poder aixecar-se repetidament en els dits d'aquest peu.
• L'atròfia de la vedella pot aparèixer, i el reflex del turmell (d'Aquil·les) sovint disminueix o no.
• La pèrdua sensorial, si escau, sol limitar-se a l'aspecte posterior de la vedella i el costat lateral del peu.

• La implicació de la cinquena arrel nerviosa lumbar pot conduir a la debilitat de l'extensió del dit gros i, en alguns casos, a la debilitat dels everters i dorsiflexors del peu.
• Un dèficit sensorial pot aparèixer sobre l'anterior de la cama i l'aspecte dorsomedial del peu fins al dit gros.

• Amb la compressió de la quarta arrel nerviosa lumbar, el múscul del quàdriceps es veu afectat; el pacient pot observar una debilitat en l'extensió del genoll, que sovint s'associa amb la inestabilitat.
• Es pot marcar l'atròfia de la musculatura de la cuixa. La pèrdua sensorial pot aparèixer sobre l'aspecte anteromedial de la cuixa, i es pot disminuir el reflex del tendó del rostre.

 

• La sensibilitat de l'arrel nerviosa es pot provocar per qualsevol mètode que crea tensió.
• La prova de recta rígida (SLR) és la que més s'utilitza.
• Aquesta prova es realitza amb el pacient supí.

Examen físic - CERVICAL SPINE

Examen neurològic:

• Un examen neurològic que mostra anomalies és l'aspecte més útil del treball de diagnòstic, tot i que l'examen pot seguir sent normal a pesar d'un patró radicular crònic.
• La presència d'atròfia ajuda a documentar la ubicació de la lesió, així com la seva cronicitat.
• La presència de canvis sensorials subjectius sovint és difícil d'interpretar i requereix que un pacient coherent i cooperatiu sigui de valor clínic.

• Quan es comprimeix la tercera arrel cervical, no es pot identificar cap canvi de reflex i debilitat motriu.
• El dolor s'irradia a la part posterior del coll i cap al procés mastoïdal i la ploma de l'oïda.
• La implicació de la quarta raíz del nervi cervical no comporta canvis reflexius fàcilment detectables o debilitat motriu.
• El dolor s'irradia a la part posterior del coll i l'aspecte superior de l'escàpula.
• De tant en tant, el dolor s'irradia a la paret del pit anterior.
• El dolor sovint s'agreuja amb l'extensió del coll.
• A diferència de la tercera i quarta raïm nerviosa cervical, les arrels nervioses del cinquè a vuitè cervell tenen funcions motores.
• La compressió de la cinquena arrel nerviosa cervical es caracteritza per la debilitat de l'abducció de l'espatlla, generalment per sobre del grau 90 i la debilitat de l'extensió de l'espatlla.
• Els reflexos bíceps sovint es deprimeixen i el dolor s'irradia des del costat del coll fins a la part superior de l'espatlla.
• La sensació de disminució sovint es nota en l'aspecte lateral del deltoide, que representa l'àrea autònoma del nervi axil·lar.

• La implicació de la sisena raïm nerviosa cervical produeix feblesa dels músculs bíceps i disminueix el reflex braquioradial.
• El dolor torna a irradiar-se des del coll per l'aspecte lateral del braç i l'avantbraç al costat radial de la mà (dit índex, dit llarg i polze).
• L'entumecimiento ocorre ocasionalment a la punta del dit índex, l'àrea autònoma de la sisena arrel del nervi cervical.

• La compressió de la setena raïm nerviosa cervical produeix canvis reflexius en el test de jerk de tríceps amb pèrdua associada de força en els músculs del tríceps, que s'estenen el colze.
• El dolor d'aquesta lesió s'irradia des de l'aspecte lateral del coll al centre de la zona fins al dit mig.
• Els canvis sensorials es produeixen sovint a la punta del dit mig, l'àrea autònoma del setè nervi.
• Els pacients també han de ser provats per l'aleta escapular, que pot passar amb radiculopaties C6 o C7.

• Finalment, la participació de la vuitena arrel del cervell cervical per un disc herniat C7-T1 produeix una important debilitat de la musculatura intrínseca de la mà.
• Aquesta implicació pot conduir a una atròfia ràpida dels músculs interosseus a causa de la petita grandària d'aquests músculs.
• Pèrdua de la interossei condueix a una pèrdua significativa de moviment de la mà fina.
• No es troben fàcilment reflexos, encara que el reflex del flexor carpi ulnaris pot disminuir.
• El dolor radicular de l'octava radar del nervi cervical irradia a la vora frontal la mà i l'anell i els dits.
• La punta del dit petit sovint demostra una disminució de la sensació.

• El dolor radicular secundari a un disc cervical herniat es pot alleujar amb la segressió del braç afectat.
• Tot i que aquests signes són útils quan estan presents, la seva absència no descarta una lesió de l'arrel nerviosa.

Dades de laboratori

• La prova de laboratori de cribratge mèdic (els càlculs de sang, la taxa de sedimentació d'eritròcits de panells químics [ESR]) són normals en pacients amb disc herniat.

• Proves de diagnòstic electro

• L'electromiografia (EMG) és una extensió electrònica de l'examen físic.
• L'ús primari d'EMG és diagnosticar les radiculopaties en casos d'origen neurològic qüestionable.
• Les troballes d'EMG poden ser positius en pacients amb afectació de les arrels nervioses.

Avaluació radiogràfica - LUMBAR SPINE

• Els rajos X simples poden ser totalment normals en un pacient amb signes i símptomes d'afectació de les arrels nervioses.

• Tomografia assistida per ordinador

• L'avaluació radiográfica per tomografia comprovada pot demostrar una proliferació de disc, però pot no correlacionar-se amb el nivell de dany nerviós.

• Imatges per ressonància magnètica

• La imatge de MR també permet la visualització de teixits tous, inclosos els discos a la columna lumbar.
• Els discos hernia es detecten fàcilment amb l'avaluació de MR.
• La imatge de RM és una tècnica sensible per a la detecció d'hèrnies de discos laterals i posteriors.

Avaluació radiogràfica - CERVICAL SPINE

• Raigs X.

• Els rajos X simples poden ser totalment normals en pacients amb un disc cervical herniat.
• Per contra, 70% de dones i asimptomàtiques 95% d'homes asimptomàtics entre les edats dels anys 60 i 65 tenen evidència de malaltia degenerativa de disc en roentgenogrames simples.
• Les vistes que s'obtenen inclouen anteroposterior, lateral, flexió i extensió.

• Tomografia assistida per ordinador

• CT permet la visualització directa de la compressió d'estructures neurals i, per tant, és més precís que la mielografia.
• Els avantatges de la TC sobre la mielografia inclouen una millor visualització d'anomalies laterals com l'estenosi foraminal i anomalies caudals al bloqueig myelogràfic, menys exposició a la radiació i cap hospitalització.

• Ressonància magnètica

• La ressonància magnètica permet una visualització excel·lent dels teixits tous, incloent-hi els discos herniaires a la columna cervical.
• La prova no és invasiva.
• En un estudi de pacients 34 amb lesions cervicals, es va predir MRI 88% de les lesions quirúrgicamente provades versus 81% per a la mielografia-CT, 58% per a la mielografia i 50% només per CT.

Diagnòstic diferencial - LUMBAR SPINE

• El diagnòstic inicial d'un disc herniat es realitza normalment a partir de la història i l'examen físic.
• Les radiografies simples de la columna lumbosacra rarament se sumen al diagnòstic, però s'han d'obtenir per ajudar a descartar altres causes de dolor com ara infecció o tumor.
• Altres proves com MR, CT i mielografia són de naturalesa confirmativa i poden ser enganyoses quan s'utilitzen com a proves de detecció.

L'estenosi espinal

• El pacient amb estenosi espinal també pot patir un mal d'esquena que irradia a les extremitats inferiors.
• Els pacients amb estenosi espinal solen ser més grans que aquells en què es desenvolupen les hèrnies discontínues.
• Característicament, els pacients amb estenosi espinal experimenten dolor d'extremitats inferiors (pseudoclaudicació = claudicació neurogènica) després de caminar per una distància no especificada.
• També es queixen de dolor que s'agreuja al peu o estenent la columna vertebral.
• L'avaluació radiogràfica sol ser útil en la diferenciació d'individus amb hèrnia discal d'aquells amb hipertròfia òssia associada a estenosi espinal.
• En un estudi de pacients 1,293, l'estenosi espinal lateral i l'hèrnia de discs intervertebrals van coexistir a 17.7% d'individus.
• El dolor radicular pot ser causat per més d'un procés patològic en un individu.

Síndrome de faceta

• Síndrome de Facet és una altra causa de dolor lumbar que pot associar-se a la radiació del dolor a estructures fora dels límits de la columna lumbosacra.
• La degeneració de les estructures articulars a l'articulació de la cara fa que el dolor es desenvolupi.
• En la majoria de les circumstàncies, el dolor es localitza sobre l'àrea de la articulació afectada i s'agreuja per extensió de la columna vertebral (de peu).
• També es pot observar una molèstia profunda, mal definida i dolorosa a l'articulació sacroilíaca, les natges i les cames.
• Les àrees d'escleròtomes afectats mostren el mateix origen embrionari que l'articulació degenerada.
• Els pacients amb malalties secundàries a la malaltia articular de faceta poden tenir alleugeriment de símptomes amb injecció apòfisi d'un anestèsic local de llarga durada.
• El veritable paper de la malaltia articular de faceta en la producció de dolor d'esquena i de cama queda encara per determinar.
• Altres causes mecàniques de la ciàtica inclouen anormalitats congèntimes de les arrels nervioses lumbars, compressió externa del nervi ciàtic (monedero en la butxaca del pantaló posterior) i compressió muscular del nervi (síndrome de piriformis).
• En rares circumstàncies, s'ha de tenir en compte la lesió cervical o toràcica si la columna lumbar està fora de les anomalies.
• Les causes mèdiques de la ciática (tumors neurals o infeccions, per exemple) solen associar-se a símptomes sistèmics, a més del dolor nerviós en una distribució ciàtica.

Diagnòstic diferencial - CERVICAL SPINE

• No existeixen criteris de diagnòstic per al diagnòstic clínic d'un disc cervical herniat.
• El diagnòstic provisional d'un disc herniat cervical està fet per la història i l'examen físic.
• La radiografia simple és generalment nondiagnóstica, encara que ocasionalment es veu l'estret de l'espai del disc en el sospitós enfocament interspace o foraminal en pel·lícules obliqües.
• El valor de les radiografies és excloure altres causes del dolor del coll i del braç, com ara la infecció i el tumor.
• La RM i la mielografia CT són els millors exàmens confirmatoris per a l'hèrnia discal.
• Les hèrnies cervicals poden afectar estructures diferents de les arrels nervioses.
• L'hèrnia de disc pot causar compressió de vasos (artèria vertebral) associada amb insuficiència d'artèria vertebrobasilar i manifestar-se com una visió borrosa i marejos.

• Cal excloure altres causes mecàniques del dolor del braç.
• El més comú és una forma de compressió en un nervi perifèric.
• Aquesta compressió es pot produir al colze, avantbraç o canell. Un exemple és la compressió del nervi mitjà del lligament carpià que condueix a la síndrome del túnel carpià.
• La millor prova de diagnòstic per descartar aquestes neuropaties perifèriques és EMG.
• La tracció excessiva del braç secundari als pesos pesants pot causar dolor radicular sense compressió de disc de les arrels nervioses.
• Les anomalies de la medul·la espinal s'han de tenir en compte si hi ha signes de mielopatía presents en conjunció amb radiculopaties.
• Les lesions de la medul·la espinal, com la siringomielia, s'identifiquen per ressonància magnètica, i l'EMG identifica la malaltia neuronal motora.
• L'esclerosi múltiple s'ha de considerar en un pacient amb radiculopatia si els signes físics indiquen lesions per sobre del foramen magnum (neuritis òptica).
• En casos molt rars, les lesions del lòbul parietal corresponents al braç poden imitar les troballes de radiculopaties cervicals.

Clínica mèdica de lesions: fisioteràpia i quiropràctica